調布市産業労働支援センター

【お子さんについての覚書】

■お子さまのお名前

■フリガナ

■家での呼び名

■性別
男女

■生年月日

■保護者氏名

■兄弟姉妹について教えてください
（人数は数字で入力してください）
兄： 人　
姉： 人　
弟： 人　
妹： 人
兄弟姉妹なし

■平熱は何度ですか？
℃

■食べ物などのアレルギーはありますか？
なしあり
（「あり」の場合、食べてはいけないもの）

■環境（物など）によるアレルギーはありますか？
なしあり
（「あり」の場合、具体的に）

■排泄はひとりでできますか？（1歳半以上のお子さんのみ）
・知らせることが
できるできない
・自分ひとりで
できる介助が必要

■このような集団での保育は
初めて少し経験がある慣れている

■その他、保育者に伝えておきたいことがあればご記入ください

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。

［ご予約確定メール］が3日たっても届かない場合は、
お手数ですがお電話にてお問い合わせください。
（042-443-1217）

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